Consentimiento Toma De RADIOGRAFIAS

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y a las posibles complicaciones que podrían presentarse. Este documento intenta explicarle todos los beneficios y riesgos de la realización de dicho procedimiento, léalo atentamente y consulte todas sus dudas antes de realizárselo. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar.

Nombre del Paciente

Tipo de Documento del Identidad
CCCEPARCTIASMSPE

Numero de Documento de Identidad

Nombre del Padre y/o Acudiente (si aplica)

Correo electrónico

Declaro que el/la Sr(a).
JOSE ENRIRQUE IGLESIA SALAZARRAFAEL ANTONIO PEREA GONZALEZMARIA LOURDES RODRIGUEZ PEÑALUISA FERNANDA MEJIA BORJAJENIFER ELENA MARTINEZ LARIOSAury Helena Pérez Orozco
me ha explicado que es conveniente, proceder a la realización de una radiografía dental:
PanorámicaPeriapicalTomografíaLateralDe Articulación
número de radiografías requeridas

Dándome la siguiente información:

1. El propósito principal de esta prueba diagnóstica es obtener una imagen detallada de una determinada zona de la cavidad oral (radiografía periapical) o bien de los cuatro cuadrantes en que se divide la boca (radiografía panorámica), en dichas imágenes observaremos las diferentes piezas dentarias y tejidos que las rodean.

2. Me han explicado que el objetivo de esta radiografía es conseguir una imagen que nos permita diagnosticar diferentes patologías, como son caries, procesos infecciosos y otros.

3. Comprendo que la exposición a la radiación (Dosis promedio para radiografías dentales es de cerca de 1 a 3 mrad – 0,00001 a 0,00003 Gy por película) utilizando este tipo de técnicas radiográficas es muy baja, aunque el operador intentara hacer siempre el menor número de radiografías posibles.

4. Me han explicado que durante el procedimiento debo estar solo, sin moverme sujetando la placa en caso de radiografías periapicales o en la empuñadura en caso de radiografía panorámica como me ha explicado la persona encargada del proceso. En el caso de que no pudiera realizar este procedimiento yo solo, necesitaría ayuda de un familiar que nunca sería una mujer embarazada.

5. Igualmente comprendo que se trata de un procedimiento que puede ser realizado por un odontólogo, auxiliar de odontología, o radiólogo debidamente autorizado.

6. También me han advertido de que existen elementos que tiene por objeto reducir la radiación sobre zonas importantes del organismo como pueden ser los protectores ò chalecos plomados y la importancia de la utilización de los mismos.

7. La persona encargada me ha explicado que debo retirarme los objetos de metal que tenga en la cabeza y cuello.

8. ¿Esta usted en estado de gestación?

SiNoNo SabeNo Aplica

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el /la persona encargada me ha atendido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas planteadas. En tales condiciones, CONSIENTO que se me realice el procedimiento, y para que conste firmo el presente documento.