Consentimiento Incrustaciones Dentales Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y a las posibles complicaciones que podrían presentarse. Este documento intenta explicarle todos los beneficios y riesgos de la realización de dicho procedimiento, léalo atentamente y consulte todas sus dudas antes de realizárselo. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar. Nombre del Paciente Tipo de Documento del Identidad CCCEPARCTIASMSPE Numero de Documento de Identidad Nombre del Padre y/o Acudiente (si aplica) Correo electrónico Declaro que el/la Dr(a). Diana Cabeza EstradaMaría Alejandra RuedaAury Helena Pérez Orozco me ha explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar una INCRUSTACION CERAMICA en un/os de mis dientes, por presentar el/los siguientes diagnóstico: Diagnósticos dándome la siguiente información: El propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para conservar el diente y su función, restableciendo al momento, siempre que sea posible, la estética adecuada. Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible o irreversible de los nervios de tal manera que se inhibe la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Me ha explicado que tendré la sensación de adormecimiento del labio o de la cara, que normalmente van a desaparecer en dos o tres horas. También me ha explicado que la administración de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento posterior, y que la anestesia puede provocar la baja de presión arterial que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un síncope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente e incluso, excepcionalmente, la muerte. Comprendo que, aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestésico, la anestesia puede provocar urticarias, dermatitis, asma, edema angioneurótico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente. La intervención consiste en eliminar de la cavidad el tejido cariado y rellenarla posteriormente con materiales de porcelana para conseguir un sellado hermético, conservando la integridad de la pieza dental El Odontólogo me ha advertido que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, que normalmente desaparecerá de modo espontáneo. También me ha recomendado que vuelva a la consulta lo más pronto posible, si presento signos de movilidad o alteraciones de la oclusión (mordida), pues en ese caso sería preciso ajustarla, para aliviar el dolor y para impedir la formación de una enfermedad periodontal y/o trauma, reabsorciones radiculares, óseas, manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia gingival. halitosis perdida del diente, aparición de espacios por fractura o desadaptación, caída o fractura de la incrustación. Comprendo que la incrustación puede reactivar procesos infecciosos que hagan necesaria un tratamiento de endodoncia y que especialmente si la caries es profunda el diente quedará frágil y podrá ser necesario llevar a cabo otro tipo de reconstrucción o colocar una corona. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este consentimiento. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de INCRUSTACION CERAMICA en los siguientes dientes: Numeros de los Dientes Por medio de la presente doy autorización a la CLINICA ODONTOLOGICA CODES, para el uso de expedientes de odontología, incluyendo radiografías, fotografías, videos, modelos dentales obtenido en el proceso de exámenes para el tratamiento activo y/o etapa de contención con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación o publicación en revista científicas, internet, materiales multimedia, foros de difusión científica y/o de información general y aceptos que la radiografías, fotografías, modelos y cualquier otra clase de registro de análisis y diagnósticos tomadas a mi como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la historia clínica la cual será de manejo exclusivo de la CLINICA ODONTOLOGICA CODES, comprendo las implicaciones del presente consentimiento y me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han sido llenado antes de mi firma. Firma Odontologo Firma Paciente o Responsable